Quel heurt est-il ?

Published on 21 juin 2019 |

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[Cannabis] Plus près des choses importantes

Entretien avec Nicolas Authier, président du Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST) chargé de l’évaluation du cannabis à visée thérapeutique, médecin psychiatre et professeur de pharmacologie médicale, Université Clermont Auvergne1.

Difficile de s’y retrouver dans tous les débats autour du cannabis à visée thérapeutique, le terme étant utilisé à tout va… 

La question de la sémantique est un vrai sujet quand on parle du cannabis. Il y a, en France, une vision binaire entre l’usage récréatif, au sens festif du terme, et celui à visée thérapeutique. Or, une grande partie des consommateurs est dans un usage qui ne relève ni de l’un ni de l’autre, sans qu’il soit aujourd’hui reconnu ou évoqué. On peut le qualifier de confort, de mieux-être, voire d’usage social. En consommant du cannabis, ces personnes cherchent simplement à aller mieux, à se sentir plus adaptées dans leur vie sociale, moins anxieuses. Cette problématique peut être mise en miroir avec la consommation régulière d’alcool, typiquement quand vous vous servez un verre chez vous le soir. Si vous demandez à une personne pourquoi elle boit ce verre tous les soirs, elle vous dira qu’elle aime ça, puis en creusant un peu qu’elle recherche un effet apaisant, parce que « la journée a été dure, etc. » Il en va de même pour le cannabis. On ne peut pas parler d’addiction puisqu’il n’y a pas de perte de contrôle. Cela relève-t-il alors d’un usage thérapeutique ? Cela ne correspond pas à une pathologie bien identifiée. S’agit-il d’un usage récréatif au sens festif ? Probablement pas. 

Est-ce un point discuté au sein du CSST ? 

Non. Mais cet aspect est de plus en plus souvent abordé avec l’émergence du marché du cannabidiol (CBD), ces boutiques qui vendent des produits ne contenant qu’une des substances actives du chanvre . Nous nous sommes demandé quelles raisons poussaient les individus à s’y rendre. Il semblerait qu’ils recherchent un effet apaisant, psychique et physique que provoquerait le CBD. Celui-ci est, comme le THC, le tetrahydrocannabinol, une substance psychoactive. Mais, à la différence de ce dernier, le risque de dépendance n’est pas démontré. Néanmoins, il existe un flou concernant la qualité et le statut de ces produits. Des tests officiels ont été faits pour savoir ce qu’ils contenaient. Ou bien il n’y a pas la quantité de CBD annoncée ou bien on note la présence de THC. Je pense qu’il serait raisonnable de poser la question de la régulation du marché du CBD afin qu’il dispose d’un statut2. Réguler permet de déterminer les conditions d’usage et de contrôler la qualité des produits. En outre, de mon point de vue, ces boutiques relèvent davantage du business, autour d’une mode du cannabis et plus largement d’une médecine dite naturelle que de la volonté d’apporter un véritable service aux usagers. De manière générale, on assiste aujourd’hui au développement d’une économie autour du cannabis, sous couvert d’une bienveillance à l’égard des individus. Cette fausse bienveillance me gêne.

L’Agence nationale de sécurité du médicament vient de donner son aval pour l’expérimentation de l’usage du cannabis à visée thérapeutique. Dans quel cadre va se dérouler celle-ci ? 

L’ANSM a donné une liste précise des pathologies concernées – sclérose en plaques, épilepsie réfractaire aux médicaments, ou les douleurs neuropathiques rebelles puisque c’est sur ce type de douleurs que les études ont été conduites avec les niveaux de preuve les plus convaincants. Pour le moment, nous sommes encore dans une approche à la fois scientifique et compassionnelle consistant à ne pas refuser la possibilité de soin aux malades non soulagés. Il faut être prudent : certains prétendent que le « cannabis serait fabuleux pour de nombreuses maladies ». Ce n’est scientifiquement pas vrai. Ce n’est pas aux lobbyistes de décider ce que doit être l’usage à visée thérapeutique du cannabis en France. Nous devons encore l’expérimenter pour renforcer les preuves scientifiques.

Celles-ci sont-elles insuffisantes ? 

Premièrement, les études réalisées ont montré des effets limités ou de mauvaises tolérances. Le cannabis n’est pas un produit anodin. Vous pouvez être dans le coton toute la journée, avoir une altération de votre vigilance, des trous de mémoire voire des crises d’angoisse. Très anxiogène, le THC peut être mal supporté par certains individus. Dans certaines études cliniques, 20 à 30 % des patients arrêtent parfois le traitement pour ces effets indésirables. Le risque de dépendance, bien connu avec du cannabis riche en THC, doit aussi être pris en compte selon les vulnérabilités des sujets traités pour éviter de voir se développer des mésusages, comme cela peut s’observer avec d’autres médicaments comme les antidouleurs dérivés de la morphine. 

Deuxièmement, cela ne semble pas avoir d’effets franchement supérieurs à d’autres molécules. Il s’agit donc d’une médecine très personnalisée, destinée aux patients en échec de thérapeutiques conventionnelles et validées. Par exemple, des individus qui souffrent de douleurs neuropathiques, résultant d’une opération ou d’une lésion nerveuse, vont d’abord être traités avec les médicaments de première intention – des antiépileptiques, antidépresseurs – avant d’être orientés vers le cannabis. Ce dernier reste donc, à ce stade de nos connaissances scientifiques, une solution de dernière intention. 

Ce n’est donc pas sur la base des résultats d’études que l’expérimentation est lancée mais sur le retour d’expérience des patients ? 

Pas uniquement. Il y a de plus en plus d’études cliniques bien réalisées qui montrent l’intérêt de préparations à base de cannabis dans les situations que nous avons évoquées. L’expérience de la souffrance mal soulagée des patients a bien entendu aussi pesé dans la prise de décision. Nous avons par exemple des témoignages de personnes âgées qui n’avaient jamais fumé de leur vie et qui, sur les conseils de leurs enfants ou petits-enfants, ont essayé, trouvé ça plutôt efficace ou, au contraire, n’ont pas supporté. D’autres éléments ont également interféré : le contexte international et la nécessité de permettre aux patients qui se disent soulagés par l’usage du cannabis de sortir de l’illégalité. De nombreux pays ont franchi le pas, en Europe et dans le monde. En 1999, au Canada, c’est la justice qui a tranché. Elle a pris un arrêté interdisant aux pouvoirs publics de condamner les patients faisant usage du cannabis à visée médicale au motif que la société canadienne n’était pas en mesure de les soulager. C’est un argument que le CSST a fait valoir auprès de l’Agence. C’est également le sens de l’avis rendu par le comité Éthique et Cancer. 

Utilisé à bon escient, avec une qualité standardisée et une surveillance médicale des risques, le cannabis n’est pas plus dangereux qu’une autre substance psychotrope comme les anxiolytiques ou certains antidouleurs opioïdes. Cela ne signifie pas qu’il est plus efficace pour autant. 

Quelles sont les grandes zones d’ombre aujourd’hui ? 

Il y a de vraies inconnues sur les posologies, même si les choses commencent à s’améliorer. En effet, dans les autres pays, les expérimentations n’ont pas été systématiquement associées à la recherche. Par exemple, le Canada l’autorise depuis plus de vingt ans sans avoir de données précises sur son efficacité, sur les posologies… C’est tout de même incroyable ! 

L’explication tient au fait que ces pays ont mis en place l’expérimentation avec une approche compassionnelle : que risque-t-on, au regard de vos maux, à vous laisser consommer du cannabis, y compris sous sa forme fumée3 ? Ils n’ont pas véritablement cherché à quantifier les effets, ne sachant pas toujours quelle quantité consomment les patients, ni même les taux de THC/CBD des chanvres qu’ils achètent ou cultivent. Mais comment vais-je faire concrètement, en tant que médecin, quand je serai face à mon patient ? Je ne vais pas juste faire une ordonnance stipulant « j’autorise monsieur à prendre du cannabis ». Cela n’a aucun sens. 

Il n’y a pas un mais des chanvres thérapeutiques, avec des sous-espèces très sdiverses, qui ont donc des taux de THC et de CBD excessivement variables. Or, d’une pathologie à l’autre, nous n’allons pas utiliser les mêmes variétés. Par exemple, pour la prise en charge de la sclérose en plaques, on sait qu’il faut un équilibre entre ces deux cannabinoïdes. Dans le cas de l’épilepsie, il ne faut que du CBD, le THC ayant l’effet inverse ! On ne peut pas enchaîner les scandales sanitaires et faire n’importe quoi avec le cannabis. Demain, peut-être, quand nous aurons suffisamment de données, nous pourrons prescrire ce produit en première intention, s’il s’est avéré plus efficace que d’autres pour une pathologie donnée. Mais les choses doivent être démontrées. En pratique, la stratégie va donc être celle de la titration : on commence très bas et on augmente progressivement les doses jusqu’à la dose minimale efficace à laquelle on atteint les effets thérapeutiques sans effets indésirables.

A-t-on une idée du nombre de personnes concernées ? 

Beaucoup de chiffres circulent. Certains prétendent que des centaines de milliers de patients vont en bénéficier. Dans une tribune au JDD4, le député Jean-Baptiste Moreau a même avancé le chiffre de un million. Je comprends l’intérêt sur la valence économique d’un tel chiffre mais cela sous-entendrait que nous traitions presque tous les patients avec du cannabis en première intention. Compte tenu des indications actuelles, si on traite 10 à 20 000 personnes, ce sera déjà énorme. Prenons le cas de l’Allemagne, pays auquel on peut se comparer. Il s’est lancé en 2017 dans le cannabis à visée thérapeutique, sans indication précise des pathologies ciblées ni restriction des médecins prescripteurs – tous peuvent le prescrire. Ce n’est pas du tout ce que nous sommes en train de prévoir. Malgré cette grande liberté, 15 à 20 000 patients font usage du cannabis. Oui, c’est vrai, le chiffre augmente. Mais nous sommes loin du million. En outre, tous les médecins n’ont pas forcément envie d’en prescrire parce qu’ils ne comprennent pas ce qu’ils font. Idem pour les patients : certains le refusent par crainte de la dépendance.

Justement, quels sont les risques ? 

Ils sont bien connus. Au-delà des effets liés au mode de prise (il ne faut pas le fumer), les risques les plus fréquents sont de nature neuropsychiques (altération de la vigilance, de l’attention, de la mémoire, angoisses). Ce sont les effets rapportés par les consommateurs ou mis en évidence par les études. S’y ajoutent des risques cardiovasculaires, liés intrinsèquement au THC. Ce dernier entraîne une augmentation de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle, ce qui induit un risque d’AVC ou d’infarctus du myocarde. Des décès ont été imputés à l’usage de cannabis par le réseau français d’addictovigilance, non pas par overdose mais suite à des problèmes cardiovasculaires. 

Cela implique des restrictions importantes pour l’usage thérapeutique. 

Tout à fait. Je ne prescrirais pas du cannabis à un individu qui a un problème cardiovasculaire, un trouble anxieux, ou une symptomatologie psychotique (à l’exception d’un cannabis sans THC). Ensuite, il faut se pencher sur les formes d’administration. La combustion en cigarette ou joint est proscrite car trop risquée (cancer, maladies cardiovasculaires). Les voies orales (spray) ou inhalées (vaporisation) seront sans doute privilégiées car les pathologies concernées sont généralement chroniques. Il faut donc trouver des formes permettant une absorption lente du produit pour un effet durable, associé parfois à des formes d’absorption rapide (vaporisation, aérosol), notamment dans les douleurs chroniques. 

Il semble par ailleurs indispensable qu’un registre des patients traités soit mis en place. Nous ne voulons pas nous lancer dans le cannabis thérapeutique comme l’ont fait d’autres pays, sans mettre en place un suivi des patients pour mieux évaluer l’efficacité du produit. Nous pourrions proposer un système hybride, entre le soin et la recherche. C’est pour cette raison que les choses prennent du temps. L’expérimentation doit permettre d’évaluer l’efficacité, les effets indésirables mais aussi juger de l’accessibilité – tous les patients ont-ils bien accès au produit, quels que soient leur lieu d’habitation ou leur couverture sociale ? À cela s’ajoutent des notions plus globales comme l’amélioration de la qualité de vie. Nous aurons l’avantage, contrairement à d’autres pays, de commencer avec des produits calibrés. Telle variété de cannabis, avec tels taux de THC/CBD, pris à telle fréquence, présente ou ne présente pas un bénéfice pour une pathologie donnée. Les données existant aujourd’hui ne sont pas toujours exploitables. Souvent les cohortes des études sont composées de patients qui s’automédiquent : impossible de savoir quelles quantités ont été consommées. 

Enfin, une foule d’autres questions restent en suspens. Parmi elles la question du prix. À partir du moment où il s’agit d’individus souffrant de maladies chroniques, en échec de thérapie conventionnelle, il ne nous paraît pas acceptable que le traitement soit à la charge du patient. Il faut non seulement financer l’expérimentation mais également discuter des futurs modes de prise en charge. Les personnes atteintes de maladies chroniques ont généralement un niveau de vie plus bas que la moyenne car elles n’ont pas toujours la possibilité de travailler comme elles le voudraient. Il faudra donc anticiper la question du remboursement. Plus on avance dans cette réflexion, plus on s’approche des questions les plus importantes pour la mise en place d’un dispositif durable d’accès au cannabis à visée thérapeutique en France. 

  1. Cet entretien a été réalisé le jeudi 31 janvier 2019
  2. Nicolas Authier,« Cannabidiol : faut-il autoriser un droit à l’auto-soulagement ? » The Conversation, 21 octobre 2018.
  3. Même si les méthodes varient d’un pays à l’autre, les patients se voient souvent prescrire de l’extrait de cannabis ou des feuilles séchées, lesquelles peuvent donc être fumées.
  4. « Cannabis thérapeutique, légalisons plus vite », réclame le député En Marche Jean-Baptiste Moreau. Journal du Dimanche, 4 décembre 2018.

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